EPS no autoriza cirugía: cómo reclamar y en qué plazos

La espera por una cirugía suele tener tres cuellos de botella: la autorización de la EPS, la asignación de un prestador con agenda y la programación de la fecha. Cada uno tiene responsables distintos, pero ninguno puede trasladarse al paciente. El Decreto Ley 019 de 2012 (art. 125, modificado por el Decreto Ley 2106 de 2019) y la Resolución 2335 de 2023 establecen que la solicitud de autorización la hace directamente el prestador ante la EPS, sin que el paciente o su acudiente deban llevar papeles de una oficina a otra.

La Resolución 2335 de 2023 distingue entre servicios prioritarios y electivos. Para la atención prioritaria, la entidad responsable de pago tiene un plazo máximo de 2 días calendario para autorizar; para los servicios electivos no prioritarios, 5 días calendario para definir el prestador. Cuando la autorización se expide para un servicio electivo, debe tener una vigencia mínima de 60 días calendario, de modo que no venza antes de que la cirugía pueda programarse.

Las cirugías de urgencia no requieren autorización previa. El artículo 14 de la Ley 1751 de 2015 lo dice expresamente: para acceder a la atención de urgencias no se requiere autorización administrativa entre el prestador y la EPS. Si un hospital condiciona una cirugía urgente a la autorización o a un pago, está desconociendo la ley y el caso justifica una tutela inmediata.

Las negativas más frecuentes tienen respuesta. «No hay contrato con un prestador que la haga»: la EPS está obligada a garantizar una red suficiente y, si no la tiene, a remitir a otra ciudad con transporte. «Hay que esperar turno»: la espera debe ser razonable según la patología y el criterio médico, no indefinida. «Faltan exámenes prequirúrgicos»: los exámenes también los debe autorizar la EPS dentro de los mismos principios de oportunidad. «La cirugía es estética»: solo se excluye lo que tenga finalidad principalmente cosmética; las reconstructivas y funcionales están cubiertas.

El principio de integralidad pesa especialmente en cirugías. La EPS no puede autorizar el procedimiento y negar la prótesis, el material de osteosíntesis, la hospitalización, los medicamentos del posoperatorio o la rehabilitación. La Ley 1751 de 2015 prohíbe fragmentar la atención: si hay duda sobre el alcance de lo cubierto, se entiende incluido todo lo necesario para cumplir el objetivo médico.

Otro problema común es la cirugía que se autoriza, se programa y se cancela una y otra vez. Cada cancelación debe quedar documentada con la razón dada por el prestador o la EPS. Una serie de cancelaciones sin causa médica es una vulneración del principio de continuidad y oportunidad, y se prueba con esas constancias.

La prueba que sostiene el reclamo es sencilla: la orden del especialista con el diagnóstico y el procedimiento, la historia clínica que muestre la evolución, la constancia de radicación de la orden ante la EPS o el prestador y las respuestas recibidas. Si el médico deja constancia del riesgo de esperar —progresión de la enfermedad, dolor incapacitante, pérdida de función—, la tutela se vuelve mucho más sólida.