EPS no paga incapacidad: qué hacer y cómo reclamar

Esta página se ocupa de la reclamación contra la EPS cuando no reconoce o no paga. Cuánto se paga y qué pasa si el origen es laboral se explica en el área de derecho laboral.

El mapa de responsables en incapacidad de origen común es este: los días 1 y 2 los paga el empleador; del día 3 al 180, la EPS; del 181 al 540, el fondo de pensiones; y desde el día 541 vuelve a responder la EPS, con recursos que administra la ADRES (art. 67 de la Ley 1753 de 2015). La EPS, por lo tanto, aparece dos veces en la secuencia, y muchos rechazos nacen de confundir en qué tramo está el afiliado.

Para que la EPS reconozca la incapacidad, el afiliado debe estar afiliado como cotizante y haber cotizado efectivamente como mínimo cuatro semanas inmediatamente antes del inicio de la incapacidad (Decreto 780 de 2016, sustituido en esta materia por el Decreto 1427 de 2022). El certificado debe expedirlo un médico de la red de la EPS o, si lo expidió un médico externo, debe presentarse a la EPS para su validación dentro del plazo que fija la norma —el decreto habla de 15 días desde su expedición— con la epicrisis o el resumen de la atención.

Para el trabajador dependiente, el trámite ante la EPS lo hace el empleador, no el trabajador. El artículo 121 del Decreto Ley 019 de 2012 es claro: el reconocimiento de incapacidades debe adelantarlo directamente el empleador ante la EPS, y el trabajador solo tiene que informarle la incapacidad. Si la EPS no le ha pagado al empleador, eso no autoriza al empleador a dejar de pagarle al trabajador mientras reclama el reembolso.

El trabajador independiente es su propio aportante: él mismo radica la incapacidad ante la EPS y recibe el pago directamente. La base de liquidación es el ingreso base de cotización reportado en el mes anterior al inicio de la incapacidad, por eso un independiente que cotiza por debajo de sus ingresos reales recibe un subsidio menor. También es frecuente que la EPS rechace al independiente por pagos extemporáneos de la planilla; vale la pena revisar si esos pagos fueron recibidos sin objeción, porque la jurisprudencia ha cuestionado que la EPS acepte los aportes y luego niegue la prestación.

Los rechazos más frecuentes tienen solución. Incapacidad emitida por médico particular sin validar: se presenta a la EPS con la historia clínica. Menos de cuatro semanas cotizadas: se revisa el historial de aportes y la fecha límite de pago. Prórroga mal contada: es válida si es por la misma enfermedad o una relacionada y no hay interrupción mayor a 30 días calendario. Mora del empleador en los aportes: según la jurisprudencia, si la EPS recibió los aportes sin objetar la mora, no puede trasladar al trabajador la omisión del empleador.

Después del día 540 la EPS suele alegar que ya no le corresponde. No es así: el artículo 67 de la Ley 1753 de 2015 incluye expresamente el pago de incapacidades por enfermedad común que superen los 540 días continuos, y el Decreto 1427 de 2022 regula los casos en que procede, como el concepto favorable de rehabilitación o la falta de recuperación pese a seguir los tratamientos.

Cuando la incapacidad es el único ingreso del afiliado y la EPS demora el pago, la tutela procede para proteger el mínimo vital. La Corte Constitucional ha sostenido que el subsidio por incapacidad sustituye el salario mientras el trabajador no puede trabajar, y que las discusiones entre EPS, fondo y empleador sobre quién debe pagar no pueden dejar al afiliado sin ingreso mientras se resuelven.